| II. INFORMACIÓN DE DATOS PERSONALES |
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Tipo Identificacion:
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Identificacion:
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Primer Apellido:
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Segundo Apellido:
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Primer Nombre:
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Segundo Nombre:
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Genero:
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Fecha Nacimiento:
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Estado Civil:
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Direccion:
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Telefono contacto:
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Telefono alterno:
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Pais Nacimiento:
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Pais Residencia:
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Depto Nacimiento:
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Depto Residencia:
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Municipo Nacimiento:
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Muni. Residencia:
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Grupo Etnico:
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Email:
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Tipo de Profesional:
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| II. INFORMACIÓN DE DATOS ACADEMICOS |
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Lugar Obtención Titulo:
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País Institución:
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Depto Institución:
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Municipo Institución:
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Tipo Institución:
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Institución:
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Tipo Programa:
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Programa:
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Fecha Grado:
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No. Acto Admin:
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Fecha Acto Admin:
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| IV. INFORMACIÓN DE DATOS SERVICIO SOCIAL OBLIGATORIO |
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Tipo Prestacion SSO:
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Lugar Prestacion:
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Pais Prestacion:
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Depto Prestacion:
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Municipo Prestacion:
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Fecha Inicio:
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Fecha Fin:
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Programa de Prestacion:
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Modalidad:
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| IV. INFORMACIÓN DE DATOS COLEGIO NACIONAL DE BACTERIOLOGIA |
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Estado del Profesional:
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Afiliado al CNB:
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Observaciones Generales
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| V. CARGUE DE EVIDENCIAS |
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Todos los archivos deben ser de tipo PDF y no sobrepasar los 2 Mega Bytes, la fotografia debe estar en formato JPG |
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Cargar Identificación:
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Cargar Fotografia:
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Cargar Diploma:
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Cargar Consignación:
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Certificación SSO:
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Resolucion Autorización:
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